Fabiana Castiglione e Antonio Rispo, cattedra di Gastroenterologia, Facoltà di Medicina, Università "Federico II", Napoli.
INTRODUZIONE
Le malattie infiammatorie croniche intestinali (MICI) colpiscono frequentemente donne in età fertile e molte pazienti vanno incontro ad una gravidanza dopo la diagnosi. Pertanto, spesso il gastroenterologo deve affrontare le diverse problematiche relative alla gestione delle MICI durante la gestazione e anche fornire delle chiare risposte alle domande poste dalle pazienti che vogliono affrontare la gravidanza. Sfortunatamente in letteratura sono disponibili pochi studi clinici controllati e le attuali conoscenze derivano in massima parte dall’analisi retrospettiva di differenti casistiche. Questa rassegna prende in esame i dati più recenti su ereditarietà, fertilità e gestione medica delle MICI durante la gestazione.
L’ereditarietà
Il timore di trasmettere la malattia ai figli è uno dei più importanti temi da affrontare con la paziente interessata alla procreazione. Gli studi su gemelli hanno chiaramente mostrato che le MICI sono malattie almeno in parte genetiche con una modalità di trasmissione complessa, non mendeliana.
La presenza di un genitore affetto da MICI rappresenta il principale fattore di rischio per lo sviluppo di malattia. Il rischio di sviluppare una MICI durante l’arco dell’intera vita è del 5 % se un genitore è affetto da malattia di Crohn e dell’1.6% nel caso della rettocolite ulcerosa (RCU). Bennett ha osservato che il rischio aumenta fino al 36% se entrambi i genitori sono affetti da MICI.
La fertilità
La fertilità sembra essere normale nella rettocolite ulcerosa (RCU) se il dato viene corretto per il desiderio di avere prole, mentre sembra essere modicamente ridotta nella paziente affetta da malattia di Crohn. Tuttavia, in un recente lavoro, Hudson et al. hanno mostrato che i casi di infertilità irrisolta sono, sia nelle pazienti con RCU che con malattia di Crohn, più frequenti nei soggetti che hanno ricevuto un precedente intervento chirurgico rispetto alle pazienti non operate.
Le ragioni di ridotta fertilità nella donna affetta da malattia di Crohn sono l’infiammazione delle strutture interne dell’apparato genitale femminile nelle pazienti con malattia pelvica, i disturbi ormonali legati alla malnutrizione, soprattutto nelle pazienti con malattia ileale, e la ridotta libido, particolarmente nelle pazienti con malattia perianale o fistole rettovaginali.
Nell’uomo, invece, le cause più frequenti sono l’impiego della salazopirina, che determina una riduzione reversibile della fertilità nel 60 % dei pazienti trattati, e i pregressi interventi chirurgici sull’intestino che possono determinare disfunzioni come l’eiaculazione retrograda.
L’effetto della malattia sulla gravidanza e sul feto
E’ stato riportato dalle principali casistiche un maggiore tasso di abortività spontanea nelle donne con malattia attiva durante la gravidanza. Allo stesso modo, le donne con malattia attiva al momento del concepimento hanno un rischio di partorire nati pretermine aumentato di 2-3 volte rispetto alla popolazione generale. Le donne con malattia in remissione sembrano avere un tasso di complicanze durante la gravidanza paragonabile alla popolazione generale.
Riguardo alle modalità del parto non sembra esserci nelle pazienti con MICI una maggiore incidenza di tagli cesarei. Il parto per via vaginale e la eventuale episiotomia non sono controindicati nella RCU. Al contrario nella malattia di Crohn, Brandt et al (7) hanno descritto la comparsa di malattia perineale nel 18 % delle pazienti senza precedente evidenza di localizzazione perineale sottoposte ad episiotomia durante il parto per via vaginale. Nelle pazienti con malattia perineale documentata si sconsiglia il parto per via vaginale ed in particolare l’episiotomia.
L’incidenza di nati sottopeso è maggiore nelle pazienti con malattia di Crohn e questa tendenza è correlata con il grado di attività della malattia. Moser et al. (8) hanno condotto una analisi multivariata dei fattori di rischio per la nascita di bambini sottopeso dimostrando che i due principali fattori di rischio sono la presenza di malattia a localizzazione ileale e un precedente intervento chirurgico di resezione ileale.
In tutte le maggiori casistiche riportate in letteratura non è segnalata la presenza di una maggiore incidenza di anomalie congenite del feto.
L’effetto della gravidanza sulla malattia
In genere il livello di attività della malattia presente al momento del concepimento si mantiene durante la gravidanza. Il rischio di peggioramento e l’incidenza di recidive non sembrano essere superiori a quelli di una donna affetta da MICI, non in gravidanza. Storicamente è segnalato un incremento del tasso di recidive nel post partum. Al contrario, in un nostro precedente studio abbiamo segnalato che il tasso di recidive per anno nei 3 anni successivi alla gravidanza è significativamente ridotto rispetto al periodo pre-gravidanza sia nella malattia di Crohn che nella RCU. Nella malattia di Crohn questo effetto è più evidente in pazienti che presentano un buono stato nutrizionale al momento del concepimento rispetto alle pazienti malnutrite.
Il trattamento medico delle MICI durante la gravidanza
Numerosi autori hanno riportato in letteratura che la sulfasalazina, il 5-ASA e i cortisonici possono essere impiegati in gravidanza allo stesso modo che per le pazienti non gravide, in quanto non sono stati documentati effetti negativi per il feto (10-12). I dati sembrano meno consolidati per quanto riguarda gli immunosoppressori (12-13). La tabella 1 riporta gli effetti dei principali immunosoppressori sul feto in termini di teratogenicità, nascita pretermine e ritardo della crescita fetale. Complessivamente l’azatioprina sembra essere il farmaco più sicuro in quanto non teratogeno e il suo impiego, laddove necessario, può essere effettuato in relativa tranquillità per la malattia cronicamente attiva. La ciclosporina andrebbe evitata in gravidanza ad eccezione che nei casi di RCU intrattabile in alternativa all’intervento chirurgico che è gravato da un elevato rischio di morte fetale.
CONCLUSIONI
La gravidanza può essere affrontata con relativa tranquillità dalla donna affetta da MICI. Le MICI, infatti, non hanno un effetto negativo sulla fertilità, sulla gravidanza e sul parto se la malattia è in fase di quiescenza. In genere, la gestazione non determina un peggioramento della malattia, tuttavia in caso di riacutizzazione va tenuto presente che la maggior parte dei farmaci necessari può essere somministrata senza problemi per il feto.
