Realismo sui vaccini

Nell’annus horribilis 2020, il nostro contributo sulla questione pandemia è stato semplicemente quello di fornire un contributo informativo su zone rimaste in ombra nel conformismo dei grandi media.

Lo facciamo anche in questi giorni di fine anno, condividendo dei testi di divulgazione scientifica che mantengono o addirittura accrescono oggi la loro attualità, dimostrando il loro elevato livello di qualità.

Un primo articolo che proponiamo è “La Realtà dei Vaccini” di Sarah Zhang, comparso sulla autorevole rivista americana The Atlantic, che già alcuni mesi fa proponeva un’analisi serena e convincente delle problematiche legate alla questione dei vaccini.

Anche se molti aspetti sono riferibili al contesto statunitense, in particolare per la diversa impostazione del sistema sanitario di quel Paese, ci sono molti spunti che, a nostro avviso, risultano estremamente utili per capire non solo quello che è accaduto negli ultimi mesi, ma anche i problemi di fondo, che a nostro avviso verranno sempre più alla luce nei prossimi mesi, richiamando ad un maggiore realismo rispetto all’attuale azzardata euforia sulla campagna vaccinale appena iniziata in Italia ed in Europa.

La realtà dei vaccini
Sarah Zhang

A quasi cinque mesi dall’inizio della pandemia, tutte le speranze di estinguere il COVID-19 sono basate su di un vaccino ancora ipotetico. E così ha preso piede un ritornello: potremmo dover restare a casa, finché non avremo un vaccino. Chiudere le scuole, finché non avremo un vaccino. Indossare maschere, ma solo fino a quando non avremo un vaccino. Durante questi mesi di crisi, questo mantra ha offerto un piccolo barlume di speranza. La vita normale è oltre, e dobbiamo solo aspettare, finché non avremo un vaccino.
A nutrire queste speranze sono le proiezioni estremamente rosee dell’amministrazione Trump di un vaccino fino già da ottobre, così come la copertura dettagliata dei test sui vaccini da parte dei media.

Ogni settimana arrivano notizie di “un successo iniziale”, “risultati iniziali promettenti” e di scorte in aumento a causa dell'”ottimismo sui vaccini”. Ma è improbabile che un vaccino COVID-19 soddisfi tutte queste elevate aspettative. Il vaccino probabilmente non farà scomparire la malattia. Certamente non si tornerà immediatamente alla normalità.
Biologicamente, è improbabile che un vaccino contro il virus COVID-19 offra una protezione completa. Logisticamente, i produttori dovranno fare centinaia di milioni di dosi facendo affidamento, forse, su una tecnologia mai utilizzata prima nei vaccini, mentre saranno in competizione per assicurarsi forniture di base, come le fiale di vetro. Quindi il governo federale dovrà allocare le dosi, forse attraverso un mosaico di dipartimenti sanitari statali e locali, senza infrastrutture esistenti per la vaccinazione degli adulti su larga scala.
I Centers for Disease Control and Prevention (CDC), che in passato hanno guidato gli sforzi di distribuzione dei vaccini, sono stati finora assenti nelle discussioni – un segnale preoccupante sul fatto che le carenze della leadership, che hanno caratterizzato la pandemia americana, potrebbero ulteriormente ostacolare questo processo.
A complicare il tutto, il 20% degli americani afferma già che rifiuterà di assumere un vaccino COVID-19 e, con un altro 31% incerto, raggiungere l’immunità di gregge potrebbe essere molto più difficile.

La buona notizia, vale la pena dirlo, è che gli esperti pensano che ci sarà un vaccino COVID-19. Il virus che causa COVID-19 non sembra essere un valore anomalo come l’HIV. Gli scienziati dalla scoperta del virus sono arrivati a più di 165 vaccini candidati in tempi record, con 27 vaccini già in sperimentazione sull’uomo. Gli studi sull’uomo consistono di almeno tre fasi: Fase 1, per la sicurezza; Fase 2, per efficacia e il dosaggio; Fase 3, per l’efficacia su di un enorme campione di decine di migliaia di persone. Almeno sei vaccini COVID-19 sono o stanno per entrare negli studi di fase 3, che richiederanno diversi mesi.
Siamo a quasi cinque mesi di distanza dall’inizio della pandemia e probabilmente ad altri cinque da un vaccino sicuro ed efficace, supponendo che gli studi clinici funzionino perfettamente.
«Anche quando sarà introdotto un vaccino», dice Jesse Goodman, ex capo scienziato della Food and Drug Administration 1, «penso che dovremo attenderci diversi mesi di infezione significativa, o almeno di rischio di infezione».
Tutto ciò significa che potremmo dover sopportare più mesi sotto la minaccia del coronavirus di quelli a cui siamo già sopravvissuti. Senza le misure che hanno respinto il virus in gran parte dell’Europa e dell’Asia, continueranno ad esserci più focolai, più chiusure di scuole, più solitudine, più morti in arrivo.
Un vaccino, quando sarà disponibile, segnerà solo l’inizio di una lunga e lenta decelerazione. E quanto tempo ci vorrà per questa riduzione dipenderà dall’efficacia di un vaccino, dal successo nel fornire centinaia di milioni di dosi e dalla volontà delle persone di ottenerlo. È orribile contemplare la sofferenza che ancora ci aspetta. È più facile pensare alla promessa di un vaccino.
«C’è molta aspettativa su questi vaccini», afferma Kanta Subbarao, il direttore del centro di collaborazione antinfluenzale dell’Organizzazione Mondiale della Sanità di Melbourne, che ha anche lavorato su altri vaccini contro il coronavirus. «Nessuno vuole sentir dire che non è proprio dietro l’angolo.»

I vaccini sono, in sostanza, un modo per attivare il sistema immunitario contro le malattie. Possono essere realizzati con virus indeboliti, virus inattivati, proteine ​​di un virus, una proteina virale innestata su di un virus innocuo o anche solo sull’mRNA che codifica per una proteina virale. Essere esposti a un vaccino è un po’ come essere sopravvissuti alla malattia per una volta, ma senza i relativi inconvenienti. Molto rimane sconosciuto sulla risposta immunitaria a lungo termine al COVID-19, ma, come ha spiegato il mio collega Derek Thompson, ci sono buone ragioni per credere che avere il COVID-19 proteggerà in qualche modo da infezioni future.
L’immunità indotta dal vaccino, tuttavia, tende ad essere più debole dell’immunità che si manifesta dopo un’infezione. I vaccini vengono generalmente somministrati con un’iniezione direttamente in un muscolo. Una volta che il corpo riconosce l’invasore estraneo, attiva una risposta immunitaria, ad esempio producendo anticorpi a lunga durata che circolano nel sangue.
Ma i virus respiratori normalmente non si diffondono nei muscoli. Infettano i sistemi respiratori, dopotutto, e di solito penetrano attraverso le mucose del naso e della gola. Sebbene la somministrazione del vaccino induca anticorpi nel sangue, non ne inducono molti nelle mucose, il che significa che è improbabile che impedisca al virus di entrare nel corpo.
Ma potrebbero ancora proteggere i tessuti più profondi del corpo come i polmoni, evitando così il peggioramento di un’infezione. «Il vantaggio principale della vaccinazione sarà la prevenzione di malattie gravi», afferma Subbarao. È improbabile che un vaccino COVID-19 raggiunga ciò che gli scienziati chiamano «immunità sterilizzante», che previene del tutto le malattie.

Un modo per aumentare l’efficacia di un vaccino contro il virus respiratorio è imitare un’infezione naturale, spruzzando virus vivi ma indeboliti nel naso. FluMist, ad esempio, contiene virus influenzali indeboliti ed alcuni gruppi di ricerca stanno esaminando la strategia contro il COVID-19. Ma i vaccini con virus vivi sono più rischiosi perché, beh, il virus è vivo. «Non vogliamo spruzzare il coronavirus nel naso delle persone fino a quando non saremo assolutamente sicuri che sia effettivamente un virus che non può diffondersi da persona a persona, e che non possa far ammalare qualcuno», afferma Kathleen Neuzil, direttore del Centro per lo sviluppo dei vaccini e la salute globale dell’Università del Maryland. «Ci vorrà solo tempo.»
Con questa prima generazione di vaccini, tuttavia, la velocità è essenziale. Un vaccino iniziale potrebbe limitare la gravità del COVID-19 senza fermarne completamente la diffusione. Pensiamo al vaccino antinfluenzale, piuttosto che al vaccino antipolio. Le linee guida della FDA per un vaccino COVID-19 riconoscono che potrebbe essere ben lungi dall’essere efficace al 100%; per ottenere l’approvazione, afferma l’agenzia, un vaccino dovrebbe prevenire o ridurre una malattia grave in almeno il 50% delle persone che lo ricevono.
«Ovviamente non è l’ideale», afferma Walter Orenstein, ricercatore sui vaccini presso la Emory University, che in precedenza ha lavorato come direttore del National Immunization Program. «Ma è meglio dello zero per cento.»

Nelle ultime settimane, più sviluppatori di vaccini hanno rilasciato dati promettenti, che mostrano che i loro candidati possono indurre anticorpi che neutralizzano il coronavirus nei test di laboratorio. Le loro prossime sfide riguardano la scala: testare il vaccino in uno studio di fase 3 con decine di migliaia di persone, per dimostrare che previene l’infezione nel mondo reale e poi, se funziona, produrre centinaia di milioni, anche miliardi, di dosi. Questo è il motivo per cui anche un vaccino che è già stato testato su un numero limitato di persone è ancora lontano molti mesi.
Le prove di fase 3 sono le più grandi e le più lunghe delle tre fasi: normalmente ci vorrebbero anni, ma vengono compresse in pochi mesi a causa della pandemia. Tuttavia, i produttori di vaccini devono arruolare decine di migliaia di persone per confermarne l’efficacia e cercare effetti collaterali rari e a lungo termine.
Ci vorrà tempo per reclutare i partecipanti, tempo per aspettare che siano naturalmente esposti a COVID-19, tempo per la comparsa di eventuali effetti collaterali a lungo termine, e tempo per analizzare semplicemente tutti i dati.
Triste dirlo, ma i tassi elevati ed in aumento di COVID-19 negli Stati Uniti rendono più facile testare i candidati vaccini. Ogni partecipante ha maggiori probabilità di essere esposto al virus ad un certo punto. «Non è una buona notizia per il nostro paese da nessun punto di vista ma… rende possibile accumulare casi di studio», afferma Ruth Karron, direttore del Center for Immunization Research presso la John Hopkins University, che ha fatto parte del Data and Safety Monitoring Board per la sperimentazione sul vaccino di Fase 2 di Moderna.
Moderna, una società americana, sta conducendo la sua sperimentazione di fase 3 negli Stati Uniti. Un gruppo, con sede presso l’Università di Oxford, che sta collaborando con l’azienda biotech AstraZeneca, sta conducendo sperimentazioni in Gran Bretagna, Brasile e Sud Africa, questi ultimi due paesi scelti specificamente a causa del loro numero elevato di casi di COVID-19.
La velocità sta aiutando diversi produttori di vaccini a investire in impianti di produzione mentre queste prove sono ancora in corso. Ciò potrebbe ridurre il tempo di attesa tra l’approvazione e la disponibilità di un vaccino, poiché le aziende potrebbero altrimenti attendere l’approvazione della FDA, prima di incrementare la produzione. Ma produrre centinaia di milioni di dosi è ancora una sfida considerevole, soprattutto per un nuovo vaccino.

I principali candidati al vaccino COVID-19 si affidano ad una tecnologia che non è mai stata utilizzata prima nei vaccini approvati. Il vaccino di Moderna, ad esempio, è un pezzo di RNA che codifica per una proteina del coronavirus. Il vaccino di Oxford e di AstraZeneca lega una proteina del coronavirus a un adenovirus di scimpanzé. Nessuno dei due è stato prodotto prima sulla scala necessaria.
Consideriamo cosa è successo nel 2009, l’ultima volta che il mondo si è mobilitato per produrre vaccini per fermare una pandemia. La malattia era l’H1N1, più comunemente nota come “influenza suina”, ed i produttori di vaccini avevano il compito molto più semplice di sommare il ceppo H1N1 al vaccino contro l’influenza stagionale che essi producono ogni anno. Nonostante molti, molti anni di esperienza nella produzione di vaccini antinfluenzali, i produttori hanno avuto un intoppo inaspettato. La maggior parte dei vaccini antinfluenzali sono costituiti da virus coltivati ​​nelle uova di gallina e, per qualche motivo, il ceppo H1N1 non è cresciuto molto bene in quelle uova all’inizio. «Le quantità prodotte da una data quantità di uova erano molto inferiori al normale», dice Goodman, che ha guidato la risposta pandemica della FDA nel 2009. «Quindi questo ha davvero ritardato le cose». Poi, quando milioni di dosi erano in lavorazione, dice Goodman, non c’erano strutture sufficienti per confezionare il vaccino sfuso in fiale individuali.
Il Dipartimento della salute e dei servizi umani ha creato una rete di strutture di riempimento e finitura dei vaccini, per affrontare questo problema in futuro. In questo momento, l’operazione Warp Speed 2 ​​sta anche aggiudicando contratti per produrre i milioni di siringhe e di fiale di vetro necessari per confezionare un vaccino COVID-19. Senza un’attenta pianificazione su questi fronti, gli Stati Uniti potrebbero imbattersi in uno scenario demoralizzante in cui i vaccini sono sì disponibili, ma non c’è modo di portarli fisicamente alle persone.

Anche se tutto questo andrà bene – i primi candidati sono efficaci, le sperimentazioni si concludono rapidamente, la tecnologia funziona – un altro enorme compito ci attende: quando i vaccini saranno approvati, 300 milioni di dosi non saranno disponibili tutte in una volta ed è necessario un sistema per distribuire forniture limitate al pubblico. Questo è esattamente il tipo di sfida a cui il governo degli Stati Uniti si è dimostrato impreparato in questa pandemia.
Nella pandemia H1N1, il governo degli Stati Uniti ha acquistato i vaccini e ha assegnato le dosi ai dipartimenti sanitari statali e locali, che a loro volta hanno vaccinato le persone attraverso cliniche, datori di lavoro, scuole, ospedali, farmacie e studi medici. A livello nazionale, il programma alla fine ha vaccinato circa un quarto di tutti gli americani – la domanda è diminuita perché la pandemia stessa ha raggiunto il picco non molto tempo dopo che il vaccino era diventato disponibile.
Il programma di vaccinazione del 2009 è stato costruito sull’infrastruttura del programma Vaccines for Children, in cui il CDC acquistava e distribuiva vaccini agli Stati per bambini che di solito non sono assicurati o iscritti a Medicaid 3. I responsabili delle vaccinazioni che lavorano in questi programmi conoscono la complessità della conservazione e della distribuzione dei vaccini, come il mantenimento di una catena del freddo per i vaccini che potrebbero diventare inefficaci a temperatura ambiente. Ma, poiché lavorano con i vaccini per bambini, trattano principalmente con gli studi pediatrici. «Non avevamo rapporti con ospedali, con gli internisti e le persone che vaccinavano gli adulti», dice Kelly Moore, che era il direttore del Tennessee Immunization Program nel 2009. Nell’agosto di quell’anno, due mesi prima che ricevessero la loro prima spedizione di vaccino, il team di Moore ha effettuato un’iscrizione al registro statale delle immunizzazioni e ogni venerdì ha inviato una newsletter con aggiornamenti e moduli di formazione per la gestione dei vaccini.
«Sfortunatamente», dice Moore, «quella rete non è stata mantenuta, perché non avevamo altri vaccini da inviare da 11 anni». Le informazioni di contatto non sono state aggiornate. Ricostruire questa rete per adulti sarà ancora più importante con COVID-19. Sebbene il vaccino H1N1 fosse consigliato a tutte le età, l’attenzione era rivolta ai bambini, per i quali l’influenza era particolarmente pericolosa. L’opposto è vero per il COVID-19, che è più una minaccia per gli anziani.

Alcuni dei principali candidati al vaccino COVID-19 potrebbero anche porre nuove sfide logistiche, quando richiedono la conservazione a temperature fino a -80° o dosi multiple, per essere efficaci. In effetti, è molto probabile che un vaccino COVID-19 richieda due dosi: la prima per innescare il sistema immunitario, consentendo alla seconda di indurre una risposta immunitaria più forte. I funzionari dovrebbero bilanciare la somministrazione di una dose a quante più persone possibile con la somministrazione di una seconda dose a coloro che ne hanno già assunta una. «Questa è una complicazione che non abbiamo dovuto affrontare nel 2009, e ne siamo stati ben lieti», afferma Moore.
Sebbene il CDC abbia preso l’iniziativa nella distribuzione dei vaccini H1N1 nel 2009, Claire Hannan, direttrice esecutiva dell’Association of Immunization Managers, afferma che l’agenzia è rimasta stranamente silenziosa sui piani per un vaccino COVID-19 da aprile. «Inizialmente, stavamo pianificando immediatamente le chiamate con CDC», afferma. «E poi niente.» Ha tentato senza successo di mettersi in contatto con l’operazione Warp Speed, il che ha suggerito che anche il Dipartimento della Difesa potrebbe essere coinvolto nella distribuzione del vaccino. «Continuiamo a chiedere a CDC queste molte, molte domande. E loro non sanno cosa rispondere», dice.
Il comitato consultivo per le pratiche di immunizzazione del CDC è anche normalmente responsabile delle raccomandazioni su come decidere la priorità dei vaccini. Il comitato, composto da esperti esterni, si è riunito l’ultima volta alla fine di giugno, quando ha discusso la priorità dei vaccini per gli operatori sanitari, gli anziani e quelli con patologie di base. Hanno anche considerato la priorità della vaccinazione in base alla razza, date le disparità razziali nei casi di COVID-19. Ma ora l’Accademia Nazionale di Medicina sta convocando un gruppo di studio sullo stesso argomento, che sta di nuovo creando confusione tra chi è responsabile di prendere queste decisioni.

Nel 2009, il compito di Moore era mettere in pratica le raccomandazioni del comitato consultivo del CDC. Due o tre volte alla settimana, riceveva un’e-mail dal distributore di vaccini del CDC, che lo informava del numero di dosi disponibili per il suo intero Stato. In pratica, tuttavia, una spedizione iniziale di vaccini potrebbe non essere sufficiente a coprire tutti, anche nel gruppo con la massima priorità, come gli operatori sanitari. Stava a persone come Moore decidere quale ospedale doveva ricevere quante dosi, con la promessa di altre in arrivo la settimana dopo. Quindi i singoli ospedali hanno somministrato i vaccini effettivi ai propri dipendenti in base al tipo di priorità.
Questo sistema è pensato per essere flessibile e sensibile alle condizioni locali, ma significa anche che la disponibilità di un vaccino potrebbe variare molto da luogo a luogo. Ad esempio, Emily Brunson, un’antropologa della Texas State University che studia i vaccini, afferma che nel 2009 ci sono stati casi in cui un distretto ha interpretato rigorosamente le raccomandazioni, somministrando il vaccino solo a gruppi ad alta priorità, ed un distretto vicino che lo ha offerto a chiunque lo desiderasse.
Anche la decisione di distribuire il vaccino attraverso i centri sanitari dei dipendenti a New York, che comprendevano diverse aziende di Wall Street, ha causato un forte scontento. «Ci sono molti modi in cui le cose possono essere interpretate male», dice Brunson. E, in caso di carenze iniziali, queste decisioni possono sembrare ingiuste, soprattutto date le tensioni sorte in precedenza durante la pandemia, quando i ricchi ed i famosi ricevevano i test COVID-19 mentre la gente comune veniva allontanata dalle cliniche.

Se la pandemia finora ci ha insegnato qualcosa, è probabile che il programma di vaccinazione si svolga  in un contesto di partigianeria e di disinformazione. Si stanno già diffondendo teorie del complotto sul vaccino COVID-19, alcune delle quali decisamente stravaganti. Ma l’enfasi sulla velocità – come nella Operazione Warp Speed – ha anche creato vere preoccupazioni per i vaccini che vengono lanciati sul mercato. In un’audizione al Congresso con cinque produttori di vaccini, i funzionari delle aziende hanno dovuto respingere ripetutamente l’idea che l’industria potesse cercare scorciatoie per realizzare un vaccino COVID-19.
«Ci troveremo in una situazione in cui alcune persone avranno un disperato bisogno di assumere il vaccino e altre avranno paura di farlo. E probabilmente ci saranno molte persone in mezzo che saranno tutt’e due o non saranno sicure di farlo», dice Michael Stoto, un ricercatore di sanità pubblica presso la Georgetown University. Un vaccino, soprattutto uno nuovo, che non offre una protezione completa contro il COVID-19, richiederà un’attenta comunicazione sui suoi rischi. «Il fatto che non possiamo essere chiari sull’indossare le mascherine renderà le cose più difficili», aggiunge. Dato il numero di americani che sono attualmente incerti o contrari ad assumere un vaccino COVID-19, Anthony Fauci, direttore dell’Istituto Nazionale di allergie e malattie infettive, ha avvertito che anche un vaccino potrebbe non portare il paese all’immunità di gregge se troppe persone lo rifiutano.

Per gli americani che ripongono le loro speranze su di un vaccino, un’implementazione mal riuscita potrebbe sembrare l’ennesimo esempio di fallimento ai tempi del COVID-19. Ciò potrebbe avere conseguenze disastrose, che durano ben oltre la pandemia stessa. Brunson teme che un simile scenario possa minare la fiducia nelle capacità della sanità pubblica e verso tutti i vaccini. «Entrambi sarebbero dei disastri», dice, «oltre al fatto che il COVID stesso è un disastro». Potrebbe significare, ad esempio, ulteriori recrudescenze di malattie che si possono prevenire con il vaccino, come il morbillo, ed una sfida ancora più grande quando si dovessero combattere future pandemie.
Nonostante tutte le incertezze che sono in vista per il vaccino COVID-19, diversi esperti erano disposti a fare una previsione. «Penso che la domanda a cui è facile rispondere sia: Questo virus andrà via? La risposta è No», dice Karron, l’esperto di vaccini all’università John Hopkins. Il virus è già troppo diffuso. Un vaccino potrebbe ancora mitigare i casi gravi; potrebbe rendere più facile convivere con COVID-19. È probabile che il virus rimanga qui, ma alla fine la pandemia finirà.

fonte: Sarah Zhang, Vaccine Reality Check, The Atlantic, 24 luglio 2020.

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Note
  1. FDA, Agenzia Usa competente per le autorizzazioni sui farmaci.[]
  2. Warp Speed è una partnership pubblico-privata avviata da Trump per la produzione e la distribuzione dei vaccini contro il COVID-19 entro il gennaio 2021, n.d.t.[]
  3. programma Usa di aiuto sanitario ai meno abbienti, n.d.t.[]