(clinica gastroenterologica – Ospedale Regionale di Torrette di Ancona) al convegno "Alimentazione e Salute" tenutosi a Mondolfo il 13 gennaio 2001.
La versione integrale degli Atti del convegno "Alimentazione e Salute è sul sito www.amicimarche.dalweb.it
L’interesse prioritario di questa malattia infiammatoria cronica intestinale è quello di ottenere un miglioramento non solamente clinico ma anche dell’attività di malattia, intendendo per "attività" la gradazione da un punto di vista endoscopico e istologico. Quindi, essenzialmente da un quadro endoscopico del morbo di Crohn ritornare possibilmente a un quadro endoscopico più o meno normale. E’ anche vero che l’endoscopia non segue sempre l’aspetto clinico di questa malattia, ma quello che dobbiamo cercare quando andiamo a studiare nuove malattie è una particolare restitutio del soggetto interessato dalla malattia.
Oggi si è studiato molto — da alcune decine di anni — quello che è il ruolo della patogenesi di queste malattie e su tutte le ultime evidenze che abbiamo ottenuto si è cercato di costruire degli schemi di terapia nuovi con dei prodotti nuovi che si sono affiancati alla terapia classica che molti di voi conoscono molto bene e sulla quale non mi soffermerei.
Accanto a queste molecole nuove, sicuramente un ruolo importante nelle malattie infiammatorie croniche intestinali è svolto dalla terapia nutrizionale, sia in fase acuta di malattia che in fase cronica, di mantenimento. Il ruolo finale della gerarchia nutrizionale è come sempre quello di cercare, per lo meno di collaborare, di cooperare alla riduzione dell’attività di malattia. E’ molto importante perché ha un ruolo adiuvante, in particolare in quelle situazioni in cui la malattia porta a dei deficit nutrizionali, quindi situazioni in cui noi dobbiamo intervenire dall’esterno correggendo questi deficit nutrizionali ed è molto importante quando purtroppo questa malattia è presente in età pediatrica e siamo di fronte all’accrescimento della persona.
[..] Avrete letto sui giornali la parola "probiotici". Che cosa sono? Sono anzitutto degli integratori alimentari costituiti essenzialmente da uno o più microorganismi che producono effetti positivi sull’organismo animale, sull’uomo in alcune situazioni e migliorano essenzialmente l’assetto, il riequilibrio microbico intestinale.
Perché si è parlato di "probiotici" in particolare nelle malattie infiammatorie croniche, in particolare del morbo di Crohn? Perché vi sono alcuni lavori in letteratura che hanno dimostrato un’azione protettiva della flora batterica intestinale quando essa viene arricchita di alcuni particolari batteri non patogeni ma che hanno molta importanza perché innanzitutto, localizzandosi a livello della mucosa intestinale combattono anzitutto l’adesione di alcuni microorganismi più patogeni, più cattivi e quindi combattono l’adesione di questi batteri o di questi germi alla mucosa intestinale. Dall’altra parte vi sono dei lavori che parlano in particolare di un’attività indiretta attraverso una modulazione positiva del sistema immunitario del paziente. Quindi due cose fondamentali. Per lo meno i modelli sperimentali hanno dimostrato che: primo, si combatte l’adesione del germe cattivo; due si stimolano in particolare le cellule del sistema immunitario di grande aiuto nel morbo di Crohn, della colite ulcerosa.
Vi è un difetto per la gran parte di questi lavori, ma è un difetto voluto per il fatto che siamo ancora all’inizio della storia dei probiotici, quindi non sono stati inclusi molti pazienti, per cui possiamo dire ancora poco. Però si è dimostrato in vitro che attraverso l’utilizzo di questi probiotici si ha un’attiva secrezione di sostanze ad azione anti cronica e quindi, nuovamente, proprio la prevenzione dell’adesione e della traslocazione di specie batteriche, di quelle più cattive, più patogene. Ricordatevi che questi sono lavori essenzialmente dell’anno scorso, quindi siamo veramente all’inizio di una storia che però sembra essere interessante soprattutto in aiuto alla terapia classica.
E’ evidente che il trattamento con dei latonocili — ne abbiamo in commercio frequentemente, anche nei normali supermercati — determina un miglioramento notevole soprattutto del dato istologico dell’attività di malattia, in particolare a livello di alcuni modelli animali sperimentali di colite ulcerosa; Vedete che quando la somministrazione dei latonocili è presente si riduce notevolmente il danno istologico in questi modelli di animali. Però, tutto sommato, si è visto che un effetto positivo vi è anche in alcune casistiche di pazienti affetti da morbo di Crohn, sia in termini di percentuale di remissione, anche se tutto sommato vi faccio presente che questo lavoro, benché pubblicato su una rivista molto autorevole, aveva un numero di pazienti piuttosto limitato, quindi dire che questa esperienza è significativa come dicono gli stessi autori del lavoro, è cosa da prendere ancora tra le pinze. Però, un notevole miglioramento della percentuale di remissione e della durata di remissione, c’è.
Cosa molto importante è che l’anno scorso è uscito un lavoro che dimostra un effetto positivo di questi probiotici nelle fauciti croniche. Spero pochi di voi abbiano una faucite presente: ebbene, il trattamento cronico con questi probiotici dimostra come la percentuale di remissione dell’infiammazione cronica nelle fauci si riduce in maniera notevole.
…lo studio dei meccanismi che portano allo sviluppo di questa malattia ha fatto sì che oggi sono stati studiati dalle case farmaceutiche in particolare tutta una serie di punti di attacco diversi che hanno permesso di valutare molecole diverse, in particolare nel morbo di Crohn. Vi ricordo essenzialmente l’Interluchina 10, la Talidolite e gli anticorpi… su cui alcuni di voi sono molto informati.
Parliamo di queste molecole iniziando dall’Interluchina 10. Si dice essenzialmente che l’Interluchina 10 inibisce l’azione di numerose cellule ed in particolare di numerose sostanze note con il nome di Citochine, ad azione infiammatoria. Si è provato che la somministrazione cronica di questa Interluchina 10 — in uno studio del 1998 — per 7 giorni consecutivi ha dimostrato essenzialmente una notevole efficacia di questa Citochina o Interluchina 10, anche se oggi come oggi, in commercio non abbiamo questo prodotto disponibile, o per lo meno solamente alcuni di noi hanno questo prodotto disponibile per migliorare quelle che sono le valutazioni cliniche più importanti. Sicuramente, fra tutte le sostanze studiate è una di quelle più interessanti nell’immediato futuro.
Noi siamo entrati in uno studio europeo per la valutazione di questa molecola di cui molti di voi potrebbero ricordarsi soprattutto per gli aspetti negativi avuti una ventina di anni fa, in particolare per malformazioni di sviluppo del feto, perché questa è una molecola che è stata molto utilizzata in America.
…Siccome venne somministrata, in particolare a donne in gravidanza, purtroppo determinò degli effetti a livello degli arti in molti bambini che ancora oggi voi osservate, perché sono frequenti. Parliamo di una ventina di anni fa.
Perché si è riscoperta questa molecola? E’ stato visto come la Taliconite diminuisce la produzione di questa Citochina che si è dimostrato essere elevata sia nella colite sia nel morbo di Crohn. Ora stanno venendo fuori alcuni lavori anche sulla colite ulcerosa, ma parliamo essenzialmente di morbo di Crohn. Vi sono alcuni studi molto preliminari: vedete questo studio con 36 pazienti afferri da morbo di Crohn. In questo caso, queste nuove molecole sono state tutte studiate laddove la terapia classica non aveva più effetti o laddove le persone erano refrattarie e non rispondevano alla terapia classica. Oppure pazienti con delle complicanze come, ad esempio, delle fistole, però sempre resistenti alla terapia classica: facile somministrazione, elevata percentuale di efficacia. E’ un farmaco molto ben tollerato, ma sicuramente è necessario lo studio degli effetti di questo farmaco, in particolare in un numero molto elevato di pazienti. Anche per questa molecola siamo agli inizi, però anche questa è una molecola molto interessante.
Infine andiamo alla sostanza maggiormente utilizzata ormai in commercio, l’anticorpo anti… alfa, noto con il nome di Sixan. E’ una molecola molto interessante, un anticorpo monoclonale la cui produzione deriva dall’ingegneria genetica che inibisce il legame tra il …alfa, che abbiamo visto essere una citochina, una sostanza negativa molto elevata presente nel morbo di Crohn in particolare, ed il suo recettore. Quindi inibisce questo legame e dovrebbe inibire sostanzialmente l’azione di questa sostanza. Induce a ridurre le cellule che producono questa sostanza l’utilizzazione per via endovenosa di 5 mg. pro/chilo ogni 2-3 mesi per un anno.
Utilizzazione di questa sostanza, dove e quando? Questa sostanza deve essere utilizzata laddove ci troviamo di fronte a delle complicanze del morbo di Crohn, per esempio delle fistole attive, che producono il morbo di Crohn stesso o in alcune situazioni particolarmente attive di malattia del morbo di Crohn resistenti alla terapia classica. Vedete questo studio del 1997 con 108 pazienti, dove si aveva una somministrazione endovenosa di 5 mg. pro/chilo per due-quattro settimane, che si è dimostrato efficace nell’80% dei casi. Qual è il limite, ancora, di questa sostanza? Che non abbiamo delle informazioni a lungo termine: oggi arriviamo ancora a un anno e mezzo-due di trattamento, quindi informazioni a lungo termine ancora non ne abbiamo.
Però è una sostanza che ha notevolmente modificato la storia naturale della malattia del morbo di Crohn, in particolare della malattia complicata da fistole. E l’ha modificata in maniera molto importante. Noi abbiamo circa una sessantina di pazienti affetti da morbo di Crohn con fistole, e abbiamo una percentuale di miglioramento veramente molto interessante.
Altro studio della …, che è una delle maggiori riviste nel campo medico, è quello del 1999 in cui si aveva un trattamento con questa sostanza, in particolare nei pazienti affetti da fistola. Vedete che si tratta di 90 pazienti circa con la chiusura di queste fistole in due settimane nel 70% dei casi. Questo vuol essere un messaggio di grande utilità di questa sostanza ma di estrema attenzione nel suo utilizzo. Coloro che hanno distribuito e quelli che sono gli organi politici alla base dell’utilizzo di queste sostanze hanno visto bene che, non solo per il problema del costo ma anche per il problema della correttezza d’uso debbono essere ancora utilizzate da chi segue e sa seguire attentamente il morbo di Crohn. Rari e scarsi effetti collaterali nella nostra esperienza. Attenzione, ad esempio, al discorso delle infezioni od infiammazioni polmonari. Abbiamo visto che si riduce notevolmente la possibilità di ottenere quello che sembra un po’ contraddittorio: un’ostruzione intestinale in morbo di Crohn che era tranquillamente… Si è visto che in realtà abbiamo una bassa percentuale di casi, sicuramente al di sotto del 3,5%.
